Travel and Parking Expenses Form Formulaire de réclamation des frais de déplacement et de stationnement

MPI covers travel costs to and from medical appointments for injuries related to your accident. All expenses are reviewed prior to payment. You can claim up to ten expenses with this form. To claim more, please use a new form.

MPI couvre les frais de déplacement aller-retour aux rendez-vous médicaux pour les blessures résultant de votre accident. Tous les frais seront examinés avant d’être remboursés. Ce formulaire vous permet de réclamer jusqu'à 10 frais. Demandez un autre formulaire pour réclamer plus de frais.

Please claim ONLY the kilometres your appointment adds to your trip. Veuillez réclamer SEULEMENT les kilomètres supplémentaires ajoutés à vos déplacements habituels.
For example: If you travel from home to work and you go off your normal route to the doctor, then you could claim only the kilometres you traveled from work to the doctor and back. Par exemple : Si vous vous rendez de votre domicile à votre lieu de travail et que vous déviez de votre itinéraire habituel pour vous rendre chez le médecin, vous ne pouvez demander le remboursement que des kilomètres parcourus entre votre lieu de travail et le médecin, et inversement.

All fields are required, unless marked as 'Optional'. Tous les champs sont obligatoires, sauf s’ils sont indiqués comme « facultatifs ».

Customer Details Informations du client
Please provide a valid claim number
Please choose one
Please choose a valid date in the past

Travel and Parking Expenses Frais de déplacement et de stationnement

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To submit: Pour soumettre :

  1. Print and sign the completed form. Imprimer et signer le formulaire rempli.
  2. Attach legible copies of your receipts (if applicable). Joindre des copies lisibles de vos factures (le cas échéant).
  3. Return the completed form, using one of the following options: Retourner le formulaire complété par l'un des moyens suivants :
    • Email Courriel - to your Case Manager - à votre responsable de dossier
    • Mail Poste - Manitoba Public Insurance - Société d'assurance publique du Manitoba
      Injury Claims Management Gestion des indemnités pour préjudices corporels
      P.O. Box 6300, Winnipeg, MB R3C 4A4 C.P. 6300, Winnipeg (Manitoba) R3C 4A4
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Travel and Parking Expenses Form Formulaire de réclamation des frais de déplacement et de stationnement

Date of travel Date du voyage Medical trip Voyage médical Transportion used Moyen de transport utilisé Cost incurred Coût encouru Total km Total de km

caution Please attach legible copies of your receipts to your application. Veuillez joindre des copies lisibles de vos factures (le cas échéant).

Please sign and date this form below. We cannot reimburse you without your signature. You can return the completed form, using one of the following options: Veuillez signer et dater ce formulaire ci-dessous. Nous ne pouvons pas vous rembourser sans votre signature. Vous pouvez retourner le formulaire dûment rempli en utilisant l'une des options suivantes :

  • Email Courriel - to your Case Manager — à votre responsable de dossier
  • Mail Poste - Manitoba Public Insurance - Société d'assurance publique du Manitoba
    Injury Claims Management Gestion des indemnités pour préjudices corporels
    P.O. Box 6300, Winnipeg, MB R3C 4A4 C.P. 6300, Winnipeg (Manitoba) R3C 4A4
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