Please review before submitting.Veuillez vérifier les renseignements avant de soumettre.

• Step 1: Tip subject Partie 1: Sujet de la déclaration
  • PERSON'S FULL NAME:NOM COMPLET DE LA PERSONNE:
  • PERSON'S KNOWN ALIAS/NICKNAME:PSEUDONYME/SURNOM CONNU DE LA PERSONNE:
  • PERSON'S APPROXIMATE AGE:ÂGE APPROXIMATIF DE LA PERSONNE:
  • PERSON'S DISTINCTIVE CHARACTERISTICS:TRAITS DISTINCTIFS DE LA PERSONNE:
  • PERSON'S STREET ADDRESS:ADRESSE DE LA PERSONNE:
  • PERSON'S CITY:VILLE DE LA PERSONNE:
  • IS THIS PERSON AN MPI EMPLOYEE?CETTE PERSONNE EST-ELLE EMPLOYÉE PAR LA SAPM?
  • BUSINESS NAME:NOM DE L’ENTREPRISE:
  • BUSINESS TYPE:TYPE D’ENTREPRISE:
  • BUSINESS STREET ADDRESS:ADRESSE DE L’ENTREPRISE:
  • BUSINESS CITY:VILLE DE L’ENTREPRISE:
  • VEHICLE OWNERS FULL NAME:NOM COMPLET DU PROPRIÉTAIRE DU VÉHICULE:
  • VEHICLE LICENCE PLATE #:NUMÉRO DE LA PLAQUE D’IMMATRICULATION DU VÉHICULE:
  • VEHICLE YEAR:ANNÉE DU VÉHICULE:
  • VEHICLE MAKE:MARQUE DU VÉHICULE:
  • VEHICLE MODEL:MODÈLE DU VÉHICULE:
  • VEHICLE COLOUR:COULEUR DU VÉHICULE:
• Step 2: Tip details Partie 2: Détails de la déclaration
  • IS THIS RELATED TO AN MPI CLAIM?EST-ELLE LIÉE À UNE DEMANDE D’INDEMNISATION DE LA SAPM?
  • Description about your tip (WHAT):Description de votre signalement (quoi) :*
  • Why do you believe this information to be true?:Pourquoi pensez-vous que cette information est vraie?
  • Is the information first hand, second hand etc.:S’agit-il d’une information directe, indirecte ou autre?:
  • APPROXIMATE DATE OF INCIDENT (MM/DD/YYYY):DATE APPROXIMATIVE DE L’INCIDENT (MM/DD/YYYY):
  • APPROXIMATE TIME OF INCIDENT:HEURE APPROXIMATIVE DE L’INCIDENT:
  • LOCATION OF INCIDENT:LIEU DE L’INCIDENT:
  • ATTACHMENTS:SOUHAITEZ-VOUS AJOUTER UNE PIÈCE JOINTE:
• Step 3: Additional information Partie 3: Information Complémentaires
  • What is the risk to you in submitting this tip?:Quel risque courez-vous en communiquant cette information?
  • Does anyone else know this information?D’autres personnes connaissent-elles cette information?
  • Would you be suspected of providing this information?Seriez-vous soupçonné d’avoir fourni cette information?
  • Are you willing to speak to an investigator?Êtes-vous disposé à parler à un enquêteur?
  • YOUR NAME:VOTRE NOM:
  • PREFERRED CONTACT METHOD:MÉTHODE DE CONTACT DE PRÉFÉRENCE:
  • YOUR PHONE NUMBER:VOTRE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE:
  • YOUR EMAIL ADDRESS:VOTRE ADRESSE COURRIEL: